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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066ED3A6AEB615C4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室の事例。右前腕より22Gで血管確保し治療開始。キイトルーダ投与終了し生理食塩水投与開始直後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E122F243275816
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後の化学療法を実施していた。L−OHPを120ml/hで投与開始27分後の13時30分に輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD3DD393F99659B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳癌術後、ddEC治療の患者。13:2エピルビシン投与が終了し生理食塩水に繋ぎかえ開始直後より、患者から点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694DFEDCF96A5AA4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
産婦人科外来より末梢ルート挿入 化学療法開始。12:01からパクリタキセルを開始15〜30分毎に観察、触診でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A04564CB925F13
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤血管外漏出。直腸癌にてオキサリプラチン施行中の患者。開始90分後に左正中の点滴刺入部の痛みを訴える。刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93C53752BEA14DF9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左肺腺癌のためCBDCA+BEV+PAC治療の患者。PAC及びCBDCA投与後、15:25、生理食塩水50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1F3DECF147638DD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室で点滴投与後、造影CTの検査があるため、点滴終了後のルートキープにシュアプラグをインサイトとケモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9AA7987AB7496CB
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
「化学療法室で誤りが発生した事例」看護師は、患者の抗癌剤治療を開始した。生理食塩液のルートをクランプしてエルプ...