事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件

1/17
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F71C2695684017
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のOPE後ICUより転棟となった。IVPCA施行中であったため、帰室時に看護師2名で赤シールが貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F82BDEAB36010A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07117FE8B4B7FE8D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/4内服レベル3−(3)の患者に、20時ボリコナゾールの配薬準備を行うが、残数が一日分合わない。準夜勤務者全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092F37F374531F1D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097201F1CD18A51E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mLの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87A9A6A9DE71F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で朝の情報収集を実施したが、点滴のスケジュールを取り漏らしてしまった。その後、スケジュール用紙を確認...