事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210497A29CA1797
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4/7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg(不均等3-2-1)を、4/6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B70D0ACA759F9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約があったが予約がされていないと判断した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CFFB8E0E420D26
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は5/17即日入院・緊急手術後で、朝7時台に入室していた。当日13時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8926DD73371192
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107A7CD92D47042D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146F30AFB31E1F8F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8BA61E5B03C2BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃A氏に38度台の発熱あり。発熱時指示よりアセリオ1袋を使用した。その際に「アセリオ注(体重50KG未満...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E902317AEBFA87C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は自己管理Aで内服管理をしていた。1/7 看護師Aは昼食後薬の準備を忘れてしまった。準夜スタッフの看護師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231A3301DC7F4FA5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与