事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDEADFC77EC9FDA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00F4CA831DA686
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F053941A6AC2872
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0.5g1g(2v)+生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5ADB3170E89728
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビットでアレルギー登録のある患者に、レボフロキサシンが処方され朝内服してしまった。 当日の午後、患者へ内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B84D56A8A068BB9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3 15時退院の予定となっていた。昼に退院処方などの薬を準備していたが、薬剤カートに頓服薬が入っているのこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C42B6A328B6EDC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10日勤帯でフェンタニルテープ開始となり定時のオキシコドンが中止となった。指示簿の中止を見落とし、20時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8BA61E5B03C2BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃A氏に38度台の発熱あり。発熱時指示よりアセリオ1袋を使用した。その際に「アセリオ注(体重50KG未満...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2052AAA0C7F5ED86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔(ベノキシール・4%キシロカイン)を使用し、テノン麻酔では2%キシロカインを使用している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...