事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044EFC72D8BA88DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F82BDEAB36010A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87A9A6A9DE71F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で朝の情報収集を実施したが、点滴のスケジュールを取り漏らしてしまった。その後、スケジュール用紙を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD0641ADB86CA49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルは3−2(与薬ケース)で管理していた患者。朝9時30分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F053941A6AC2872
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0.5g1g(2v)+生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D3D8702DE3551
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板減少性紫斑病の患者、リツキシマブ投与2回目。初回時に咽頭違和感のインフュージョンリアクションあり。2回目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDD7376167B82CE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/15入院の患者。自宅で朝食後薬内服していたが、入院後医師が院内処方で朝食後薬と同様の内服薬を4/15の朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C22354C12A45A18
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了時、処方薬があったのに医師に確認せずPCR検査後処方薬を渡さず帰宅させてしまった。