事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F71C2695684017
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のOPE後ICUより転棟となった。IVPCA施行中であったため、帰室時に看護師2名で赤シールが貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A2A952DAAD4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B4AB6361BFD6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン20mg/日、ネオーラル85mg/日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CFFB8E0E420D26
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は5/17即日入院・緊急手術後で、朝7時台に入室していた。当日13時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B9D8745F505E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA900445CDA324A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧を背景とした心不全の患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。入院時より内服は本人管理であり、入院中内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C9B9CAAF60461
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者(1)が血液製剤のアコアランの1800mg1Vの処方を間違えて600mg1Vを払い出した。その場で、監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B5B5785691859
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬日付間違い