事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022C984BCFDB399B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092F37F374531F1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5ADB3170E89728
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビットでアレルギー登録のある患者に、レボフロキサシンが処方され朝内服してしまった。 当日の午後、患者へ内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1745C2A84E68DEB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対し、腹部腹腔鏡下直腸低位前方切除術施行し術後１日目の患者。既往に糖尿病あり、術後からノボリンＲ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C42B6A328B6EDC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10日勤帯でフェンタニルテープ開始となり定時のオキシコドンが中止となった。指示簿の中止を見落とし、20時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EA4596D19B2B766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／20看護師Aは、退院処方のテトラミド10mg7日分を患者へ渡すことを忘れた。3／22看護師Bが退院処方のテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279210296A7357D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示にて５／１８よりヘパリン３．１ｍｌ／ｈで投与の指示がでていたが、点滴ラベルには３．８ｍｌ／ｈと記載あり。３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD6FA80D3BC41B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP後膵炎によりICU入院中。NHF、CHDF装着中。 末梢ルートより、高浸透圧輸液（50％テルモ糖液、ア...
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