事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0191742B228E536A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB79575F3816A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者に使用したフラッシュ用生食を、B患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、A患者で使用した生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDEADFC77EC9FDA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F080324C63A4293
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ性多発性筋痛症にて入院中。疼痛や発熱もあり毎回配薬にて服薬管理中。ソランタール毎食後にあり。担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル4で管理。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505C304A81A0157
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1745C2A84E68DEB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌に対し、腹部腹腔鏡下直腸低位前方切除術施行し術後1日目の患者。既往に糖尿病あり、術後からノボリンR2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B6009AC112E31F6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
コロナ院内感染に伴い緊急退院が必要となったため退院処方にて持参薬がばらばらでありかかりつけの糖尿病内科の処方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C80F55943C2C33D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にセフトリアキソンナトリウムを投与することになっていた。臨時処方であったため緊急臨時処方の薬剤が入っている...