事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6009AC112E31F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コロナ院内感染に伴い緊急退院が必要となったため退院処方にて持参薬がばらばらでありかかりつけの糖尿病内科の処方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279210296A7357D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示にて５／１８よりヘパリン３．１ｍｌ／ｈで投与の指示がでていたが、点滴ラベルには３．８ｍｌ／ｈと記載あり。３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299895F8AF4DAEC2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症、DM退院調整目的にて他院より転院の患者。退院後の自己管離ができるよう、薬カレンダーを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87EBDB7B8565E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯の繁忙時に処方されたドブポンシリンジの所、イノバンシリンジを誤って調剤し払い出していた。 該当薬剤に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD2AF44852EE07E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／9 8：30リマプロストアルファデクス再開の指示があったが、内服されていないことに4／12に気づいた。 9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDB075D65E590F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
更新時の早送り忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEB0C2E8CCAB4CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35AA86C15ABFB421
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食後薬を与薬し忘れた。
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