事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0191742B228E536A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045DB3A6FF7EDECB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04761BE057208CA1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06327A7CAB54D0A9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬（セレコックス錠錠、レバミピド錠）が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097201F1CD18A51E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注１２５ｍｇオートインジェクター１ｍＬの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D71978441A20DDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液250mlにペルジピン注射液10mgが10管、混注された点滴を25／Hで持続投与中であった。また、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E9E7C3FA7E8C98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RAM+PTX 4クールの1回目の投与順番が間違っていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C42B6A328B6EDC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10日勤帯でフェンタニルテープ開始となり定時のオキシコドンが中止となった。指示簿の中止を見落とし、20時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229D062C5D9F2C82
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔の患者で、人工呼吸器管理下にあり、左内頚静脈よりトリプルルーメンを留置し、ブルーラインの根元に三方活栓...
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