事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045DB3A6FF7EDECB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0618A487D2AB6958
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB79575F3816A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者に使用したフラッシュ用生食を、B患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、A患者で使用した生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B9D8745F505E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097201F1CD18A51E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mLの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD0641ADB86CA49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルは3−2(与薬ケース)で管理していた患者。朝9時30分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCA0E78059D532E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン投与し、血圧コントロール中。血圧上昇に伴い、指示である最小投与量よりも流量を下げて投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3E0C73D88EC3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてTACEを5/18に施行。元々レベルクリアであり、内服を自己管理にしていた。本日は、倦怠感あり臥床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル4で管理。オ...