事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A45C0D268175C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107A7CD92D47042D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル４で管理。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C14C8D7DFB49D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からの申告により、プラザキサカプセル１１０ｍｇ１錠の過剰内服が発覚した。入院中は『看護師見守りのもと患者自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CEF97491909750
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で脊柱管狭窄症OPE前の血糖コントロール目的で入院。入院中、低血糖繰り返しており、5／16朝のBS7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143A9C41D0974B1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15435A56E2B98401
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日包括病棟へ転棟のため病棟移動し、看護師が荷物を床頭台の中に入れていた際、いつの物か不明の飲みかけのケイキサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7A41F6E5385B40
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通院治療室（外来化学療法室）にてレミケードの点滴投与を行い、その後生理食塩液を150ml毎時の速度での投与指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF5288F31B7AFA4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘルペス脳炎にて治療中の患者。意識レベルの低下あり、内服薬は看護師管理していた。今朝はＪＣＳ１と判断したが、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204038624713B87A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は処方を行い「病棟に届き次第内服」とした。 夕食事内服の予定であったが、処方は朝1回とあり、「届き次第内服...
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