事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B70D0ACA759F9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約があったが予約がされていないと判断した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F82BDEAB36010A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F22AFFC8A9D512
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ2号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8926DD73371192
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D71978441A20DDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液250mlにペルジピン注射液10mgが10管、混注された点滴を25/Hで持続投与中であった。また、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDEADFC77EC9FDA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107A7CD92D47042D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...