事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009CE5B159784308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FA152F9F023F14
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B71515EC1AC0287
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg＋生食46ml」を2．3ml／hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D71978441A20DDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液250mlにペルジピン注射液10mgが10管、混注された点滴を25／Hで持続投与中であった。また、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDEADFC77EC9FDA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C42B6A328B6EDC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10日勤帯でフェンタニルテープ開始となり定時のオキシコドンが中止となった。指示簿の中止を見落とし、20時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C80F55943C2C33D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時にセフトリアキソンナトリウムを投与することになっていた。臨時処方であったため緊急臨時処方の薬剤が入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2221EFD49F2CF644
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月６日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを１錠ずつ与薬した。次の勤務者より３月７日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241077F9AD3A12E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌で化学療法のため入院中、胆嚢炎発症しPTBGD挿入しICU入室した患者。当事者はその日の夜勤受け持った。...
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