事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17378EB5C6EFADD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬配布を担当していた。17:30頃夜勤者より昼食後のカルボシステイン500mg1錠と酸化マグネシウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D3D8702DE3551
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板減少性紫斑病の患者、リツキシマブ投与2回目。初回時に咽頭違和感のインフュージョンリアクションあり。2回目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD2AF44852EE07E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/9 8:30リマプロストアルファデクス再開の指示があったが、内服されていないことに4/12に気づいた。 9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F0A03925D411C65
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕よりフルオロウラシル投与中の患者。7:30頃、刺入部にわずかな盛り上がりを確認する。疼痛や発赤なし。血液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4645AC735158FD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より10時側管点滴 ソルアセトF輸液 500mL 50ml/h注入10時間交換という指示があった。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3760C3E4B36A87FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/12看護師Aは翌日分の内服薬を配薬した際に、誤って残薬のバイアスピリン、ランソプラゾール、ロスバスタチン各...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39C9D86A1B6D09F6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月上旬に便の排出があまり良くなく大腸内視鏡検査を行なう。申送りの際麻薬がない事がわかり、その日の先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F909267F19C336B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定の実施と昼食後薬が未内服であることが、転棟先で発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A94177DAA6BEE1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの抗がん剤の混注を薬剤部に電話にて依頼し、薬剤部から薬剤が届いた。患者Aに施行するため看護師とWチェック...