事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
183件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02004F05123C3C1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A45C0D268175C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F81E452AC929189
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱と手足の不随運動出現し緊急入院となった。内服の指示で、プラビックスとグリメピリドは中止となっていた。 入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F949BB30E5B84AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での緊急入院。朝から右肩痛の訴えあり、ケトプロフェンテープを貼付して様子を見ていた。日勤の検温時に３７．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C8FA19EBF88E08
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ医師処方薬とＢ医師処方薬を内服している患者。 ２０２１／３／１１Ａ医師の定期処方薬はあったが、Ｂ医師の定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル４で管理。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2BEFDFB91EDCE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性胃潰瘍に対して２／２６よりタケキャブ処方されており、看護師配薬で内服していた。３日午前４時頃、６階西病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505C304A81A0157
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
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