事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2039E2D9095E9A75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に投与指示の皮下注射での化学療法薬があり、本来投与者はは医師であるが、投与方法の確認不足のため看護師が皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4320C230DBEA9D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクルリー点滴静注用100mgを蒸留水19mLで溶解し、生理食塩水230mLに混和の指示。病棟で調剤する際、生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82A8F4FE93E03A3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「日医工」が処方された。 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日医工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871A1ADB5023FA57
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:00にバイタルサイン測定実施しBP169/104であった。処方箋には血圧160以上でニフェジピンL1錠内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB4520D0F0694F79
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時のBS cheekにてスケールOUTしたためヒューマリンRの持続注射を4ml/hで開始したが、指示は0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFBA9C24EF8D026A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査をする際にツムラ17のところに15が入っていたがそのまま通してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF533AA23E00EC286
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ科で処方されているケブザラが届いていないことに看護師が気づき、薬剤部に確認したところ、院内にも在庫がな...