事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F22AFFC8A9D512
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ２号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCA0E78059D532E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドパミン投与し、血圧コントロール中。血圧上昇に伴い、指示である最小投与量よりも流量を下げて投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6344DF71AC36F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4ACDA186359BDB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定をしたところ、インスリンの投与が必要である数値であったため、ダブルチェックをして良しとした。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C5FC8DB96CA455
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPA蘇生後、挿管鎮静管理されていた患者。 イノバン0．3％注を6ml／hで持続投与しており、血圧120‐13...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241077F9AD3A12E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌で化学療法のため入院中、胆嚢炎発症しPTBGD挿入しICU入室した患者。当事者はその日の夜勤受け持った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4DE3E70BF8F463
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルのミキシング時、アンプル内の薬液を全て吸い上げず、0.1ml残っていたことに気がつかないままアンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87100828B90B4A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で当患者を受け持っていた。当患者にはタリビッド眼軟膏とバラマイシン軟膏が処方されていた。 タリビッド眼軟...
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