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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2052AAA0C7F5ED86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔(ベノキシール・4%キシロカイン)を使用し、テノン麻酔では2%キシロカインを使用している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98E12EF4F9B78
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時、点滴伝票上、セファゾリンNa点滴静注用1gバッグオーツカ生食100mL付の処方だったが、持参された抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F45C76ADE922D05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で使用する麻酔薬を薬局から手術室へ運ぶ途中、手が滑りディプリバン1つが床に落下した。 手術室内で箱を開けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A6E1B743BC1163
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー薬剤の使用:発赤、かぶれ アルコール
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H457F4DC8679E8B31
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466AD2B79437D946
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で使用する麻酔薬を薬局から手術室へ運ぶ途中、手が滑りディプリバン1つが床に落下した。 手術室内で箱を開けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DDB9269020E30D6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーあり局所麻酔はプロカニンを使用していた。病棟から持参したものを使い切ってしまい、疼痛がま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543959016B61FFAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肩関節鏡の手術の際、アルスロマチック内にボスミン注1mg 0.1%1mLを1/4Aの混注の指示あり。他Nsとダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593351492CA08BD4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28医師は手術中にフェンタニル注射液0.1mg1A(2ml)を1ml使用し、残1mlの入った注射器を麻薬専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C8CD53B2D153E40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外回りの業務をしており、麻薬の吸薬をした。レミフェンタニルとフェンタニルを1薬剤1トレーに入れラベルの印刷を行...