事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097201F1CD18A51E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mLの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E9E7C3FA7E8C98
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
RAM+PTX 4クールの1回目の投与順番が間違っていることに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331D7DA86E592075
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注+生理食塩液を混注したも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E7363507691030
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C6A8FDE862926C0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C78BD569A170498
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:10看護師はレパーサ皮下注オートミニドーザーを腹部に貼付し投与を開始した。14:16アラーム発動し、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6874A52D982C325D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
XELOX+BVを再開投与3回目の投与であった。オキサリプラチンの投与開始1時間30分ほど経過し、経過観察目的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76F587D2AE246AF0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来での点滴混注間違えが病棟で発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA68B061B38D29FBD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔外科外来で抜歯をするため、手術に必要な薬剤を準備した。カルテの医師指示に「抗菌薬と生理食塩液(100ml)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF3E3BB406563179
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中。患者がトイレに行きたいと言われ慌ててしまい側管よりレポポリナートを追加し、白ルートよりカンプト点滴...