事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002D4497EF0E9E01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022C984BCFDB399B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A5EFBDD52947F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／21に入院し、4／22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16：12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066ED3A6AEB615C4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室の事例。右前腕より22Gで血管確保し治療開始。キイトルーダ投与終了し生理食塩水投与開始直後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CA5645A87B537E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工血管感染のため２０２１年３月３０日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はＪＣＳＩ−...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A87A9A6A9DE71F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名で朝の情報収集を実施したが、点滴のスケジュールを取り漏らしてしまった。その後、スケジュール用紙を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB469742D338C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOC＋PER＋HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL／hで開始予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C09A7B0D1EA8CE8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果Ｋ値（３．０）低下みられた。主治医より口頭でカリウム補正行う事が担当看護師に伝えられた。点滴のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBFFBB2696F2DED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBDE5677C10F474
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月10日に全身麻酔で扁摘手術予定の患者。3月4日の麻酔科受診の際に、手術前後1ケ月は休薬必要な薬であったピル...
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