事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2039E2D9095E9A75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に投与指示の皮下注射での化学療法薬があり、本来投与者はは医師であるが、投与方法の確認不足のため看護師が皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C4320C230DBEA9D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクルリー点滴静注用100mgを蒸留水19mLで溶解し、生理食塩水230mLに混和の指示。病棟で調剤する際、生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A8F4FE93E03A3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「日医工」が処方された。 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日医工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H871A1ADB5023FA57
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00にバイタルサイン測定実施しBP169/104であった。処方箋には血圧160以上でニフェジピンL１錠内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F6AA931FF1BB38
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にナファモスタットメシル酸塩のシリンジを装置にセットし、投与設定確認を行ったところ、透析終了30分前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92C27A23401BBEB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析指示内容の抗凝固薬指示が正しく設定されておらず、透析開始時のチェックを怠り、透析開始1時間後の体外循環チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F257AA7D717352E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸内視鏡検査で出血源の精査と止血目的で小腸内視鏡検査の準備の際、小腸内視鏡用のスライディングチューブのコント...
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