事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0191742B228E536A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139CB567908203ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８Ａ入院中のＡさんのイグザレルト１０ｍｇを７錠（１錠×７日分）のところ１０錠（１錠×１０日分）で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505C304A81A0157
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A0039B34D21D27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケキャブ錠２０ｍｇ調剤するところ、１０ｍｇ調剤されていた。監査時気づかず病棟に払い出ししてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E9C9D28BE4E3CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後夕のインスリンがなく看護師は注射ワークシートを薬剤科に下した 薬剤師は注射ワークシートを確認し、ランタス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC198CF8416EAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
秤量間違い調剤
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