事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIOTRONIK社製の植え込み型心電計(ICM)BIOMONITORIIIが植え込まれた患者様で、MRI撮像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191A2F15F98E076A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻1L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8359C00320179149
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ABL時はECGモニタとABLラボの2つECGを表示させる。ABLラボの電極シールが左手と右手が間違って取り付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0DAFEC2E75DC698
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
撮影部位の左右間違え(すぐに気づき再撮影)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA523816AB5CBA8D0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤中、内視鏡センター看護師の受け持ち患者の入院病棟より、患者の部屋の準備ができたと連絡があった。病棟までスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBCDC0ACD034F282
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟患者の造影MRI検査の際、有害事象薬品に該当する造影剤を準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6C9B31A01152125
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
MRI撮影時、別の患者のIDで撮影してしまった 画像転送時に気付き修正した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF597605CACF4B013
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2棟造影番としてダイナミックCTについた。患者の左前腕22Gルート確保し放射線技師とともにダブルチェックしイオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBAF18144DC6FEB2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/8、透視下にてA氏の右胸腔ドレーン入れ替え時、縫合セット使用。医師が器械を使用し、研修医へ手渡す。研修医は...