事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BAFD303CE019FC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アークティックサンのパッドを右大腿に装着するさい、右大腿部はIABPが留置されており、ルート固定により、冷却パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31AB6A7EDC7E85D5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析患者の重症肺炎にて挿管管理中の患者様で主科より当科へ気管切開の依頼あり。全身状態不良であり手術によるリスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56C21F3250772D73
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/13 0時過ぎ患者から目が覚めてしまったので薬剤が欲しいと訴えがあり。担当看護師は医師から指示されている薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77E586509D4F3FF5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急で気管挿管を施行することとなり、医師より口頭で指示を受けた他看護師より依頼され、鎮静剤の作成を行ったが、濃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8154DB413B4E31B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/17にAVR施行した患者。5/24、当事者は朝の内服薬を処方箋、看護ワークシートで確認した。リンゼスの服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE27E1A35F9DE031
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器V60に接続されたNPPV回路に人工鼻と加温加湿器が接続されており、二重加湿となっていた。