事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BE0826A0CDAF58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、4単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02370689AEC19CD7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎のため5/8 1:00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5/8 22:00のワイスター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F69C5164ABC20
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:00配薬カートを確認中、昼食前のリンゼス0.25mg2錠が残っているのを発見。 当直薬剤師さんに眠前に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B71515EC1AC0287
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg+生食46ml」を2.3ml/hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8926DD73371192
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E13433265C101
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F053941A6AC2872
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0.5g1g(2v)+生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F080324C63A4293
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ性多発性筋痛症にて入院中。疼痛や発熱もあり毎回配薬にて服薬管理中。ソランタール毎食後にあり。担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6AFF82955F6938
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 患者に行く前に気づいたのですね?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C8FA19EBF88E08
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A医師処方薬とB医師処方薬を内服している患者。 2021/3/11A医師の定期処方薬はあったが、B医師の定期処...