事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4537918467E344
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／2夜勤帯で患者を受け持っていた。 18時すぎ、吸引をしようと思い圧をかけると、今までになく圧が強い状態であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6A60135C6AEEFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時カテーテル検査入室。 17時15分カテーテル検査終了しNICCU帰室。 帰室後から準夜帯看護師が児を対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54816036E249819E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
covid‐19にて入院中の患者。 夜勤開始にて18時に心電図モニターチェック表に沿いモニターアラーム確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D88E563A4CB9D02
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児の血ガス測定中に、担当患者の血ガス測定の予約をするためシリンジをセットし、IDを読みこんだ。小児のガス測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E20EA5BF53E751E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
赤外線センサー使用中の患者。体動が多く、頻回訪室にて対応していた。センサーを確認すると電源が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90B0AE45BA099F1F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援下子宮全摘術の患者が蕎麦アレルギーであるため、ラテックス製品を除去しラテックス禁止で手術を対応する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9675C8CA6CC3E41F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から歯科外来に降りてきた際、カニューレをしていたのに酸素ボンベが閉じた状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AD2FD55F9C44612
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プレドニン内服中の患者である。感染予防のため月1回ベナンバックスの投与を行っていた。投与日であり、病棟に吸入器...
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