事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022C984BCFDB399B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B5B5785691859
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1553B7350F74DAA0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０よりキロサイドの投与を開始した患者。１２：００患者より「液漏れしている」とナースコールあり。確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A911318A81D8F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌症状コントロール目的にて入院の患者、フェントステープ２ｍｇ＋０．５ｍｇを１０時に前胸部に張り替えした。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239A335AF5F05222
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のランタスＸＲソロスターを投与するためナースステーション内の処方箋を確認すると、開封済みであるため常温...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E49579A828E0AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後１日目の褥婦。持続点滴でハルトマンとアトニン１Ａ入りのソルデム３Ａを投与中であり、更にＩＶＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F351EAD850DB4B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアに対して手術を施行され、事象当日は術後３日目となる。当事者は夜勤で患者担当だったが、継続指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395BE1A2389472A8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3972162A93BD61C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックスを持続投与していた患者。投与量が減量されていたため薬剤が余っており、投与開始してから24時間以上経...
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