事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DA3F66440D7107
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B4AB6361BFD6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン２０ｍｇ／日、ネオーラル８５ｍｇ／日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル４で管理。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233F06D8FF2A7F0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０％ブドウ糖液５００ｍｌ＋カルチコール８．５％５ｍｌ＋サクシゾン５００ｍｇ１Ａの指示票を確認せずに、用意され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24307A380191A053
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤管理レベル３−(3)の患者。２０時に貼り替える硝酸イソソルビドテープについて貼り替える前に貼り替えることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2546F4551CB403B9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル３の患者。３／１０深夜帯看護師がバファリン配合錠が１錠多く残っていることを発見し、３／９朝食後にバフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE7052FA6806CA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性炎症性脱髄性多発神経炎の患者であり、３月１２日に転倒し急性硬膜下血腫・外傷性くも膜下出血を発症、３月１８日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C613356006655A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベル１の患者。朝に内服するＰＴＰのバファリンが７日分内服できていなかったのを発見する。主治医に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3594E2F907A5AF01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日夕方分のみと3日1日分の処方がされていた。術前オリエンテーションのため内服薬の確認を行うと、2日夕方分の全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AD30162A8FBC48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は10時と16時にポリスチレンスルホン酸を注腸していた。1回3包を水100ｍｌで溶解して注腸していた。本日...
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