事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567B0BA99092E8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD0641ADB86CA49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルは３−２（与薬ケース）で管理していた患者。朝９時３０分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00F4CA831DA686
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C14C8D7DFB49D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からの申告により、プラザキサカプセル１１０ｍｇ１錠の過剰内服が発覚した。入院中は『看護師見守りのもと患者自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D535D0117ED626
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急よりヘパリン２．０ｍｌ／ｈで投与しており、１７時頃、病棟に患者が入院となった。「入院後準備でき次第分より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B81701D3017BE68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日10時にロナセンテープ20mg2枚を看護師で貼付している。21日10時にロナセンテープ20mg2枚を患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8BA61E5B03C2BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃A氏に38度台の発熱あり。発熱時指示よりアセリオ１袋を使用した。その際に「アセリオ注(体重50KG未満...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFCD8025C0B449D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でADL自立の患者。入院前は内服自己管理であった。入院後薬の追加があり、4月13日に薬をいつ飲んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21FB03D59D2C38DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の配薬確認を夜勤帯看護師2人でダブルチェックをおこなっていたが、確認を怠り配薬ケースに誤ってフォサマック...
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