事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2670399E97B7A96E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日、腹部CT施行し胃拡張あるため胃管を留置していた。高カリウム血症のため本日夕からポリスチレンスルホン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EE3B82EB64EB77
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアンペック坐薬を半分使用し、深夜帯にも坐薬希望あったため残りの半分を使用してしまった。アンペック坐薬半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DCE70D7AC7DFE88
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワイスタール投与時に開通せず投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H646C4EB838D88ACB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛を訴えていたA氏に対して、当事者Bは継続指示に従いジクロフェナク坐薬25mgを挿肛する準備をして訪室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8C0CA874B156251
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病に対し同種移植後の患者。プログラフを持続投与中。投与開始から投与ルートを固定し、医師の指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8E50137EF2DEE37
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/27 16時頃、下血で貧血が進行している患者の緊急胃カメラのオーダーが入り、日勤者が検査室の準備を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB0681E08663ACD2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔内カンジダに対してファンギゾンシンシロップを内服していた患者。食事摂取量低下、拒薬があり3/19の日勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED5244223E7D36BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00開始のフルカリック+エレジェクト注輸液を遮光せずに投与した。13:30に4時間未遮光での投与となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF09AA0E5D1B7A8CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは右内頚CVCからメインのラインとその側管からフェンタニルのラインとアスパラカリウムのラインを投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2A7D048245F142F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬している患者。朝分の内服確認のため訪室すると、夕分の薬を内服している。本人に問うと「薬飲んだよ。ちゃん...