事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C19EE674668D05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ＣＶより４０ｍｌ／ｈでソルデム３Ａ５００ｍｌを投与中。１７時頃に滴下が悪く、ルートをフラッシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D9EB6C2B4EC90D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。12時に点滴更新を行い、24時まで持続のための滴下調整を行い退室。1時間後に訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3988939954ADE8AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407CC8595D4EFE00
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液５００ｍｌを４０ｍｌ／ｈで投与していた。８時に仰臥位の姿勢で交換をし、同じタイミングで滴下を正確に調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43374139B0B0E05B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ 流速の変更未対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471A7EE2026B7DC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病で入院しており、自殺行為やせん妄が見られており、腹部ベルト、肩ベルト、両手グリップを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65F01D283EC362AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACD4FA1FCA2CB2A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術当日の患者へソルアセトＦ５００ｍｌ・アトニン−Ｏ注５単位１ｍｌを１５時５２分から１２５ｍｌ／ｈの投与...
▲
page
top