事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CFFB8E0E420D26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５／１７即日入院・緊急手術後で、朝７時台に入室していた。当日１３時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13214D35AB0A84E9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬は看護師管理であり、昼の点眼薬を看護師2名でダブルチェックする。その際、点眼薬を2種類投与すると思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237A3B6349BD355E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月20日午前中。内服一日ケース管理している患者の部屋に訪室し、内服確認すると朝分＋夕分の薬を服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30EE2F89D1B288FB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後からの内服再開時に朝食後の内服薬を内服した。当科主治医に報告し、経過観察となる。また、副科の主治医にも報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A9F597E5A81578
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日20時にロナセンテープ20mg3枚を貼り替えている。 20時、準夜帯のリーダー看護師がロナセンテープの貼り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406789369CB4BDCA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿にイグザレルトの休薬指示があったため、もう一つ内服しているクロピトグレルについて内服確認する。主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457F4DC8679E8B31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DE8058EFF991392
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服の際に誤って昼食後のアスパラカリウム散５０％５００ｍｇを取り出し、内服介助を実施した。内服後に再度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB9AD1501D7351D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認のため訪室すると患者から「うっかりして朝の薬を今飲んでしまった」と発言があった。残数を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC9536A3447B855
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/8処方分のセンノシド2錠を○/7に内服させてしまった。
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