事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2221EFD49F2CF644
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月６日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを１錠ずつ与薬した。次の勤務者より３月７日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E53AD8F1237D7A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の指示受け実施。その際注射ラベルが異なる患者のものであったが気付かず、次勤務者の注射チェックの際にラベルが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23358BB1427A76DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／16手術予定の患者。術前日3／15にカルテ、常用薬確認すると術前中止薬であるバゼドキシフェン持参され服用継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276D9D3D148FC3CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前毎回配薬のアローゼン顆粒4包の所が1包しか準備されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7DA86E592075
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注＋生理食塩液を混注したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3686A24254BA4B63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入室した患者の注射ワークシートが、ICU入室中の他患者の注射板に挟まっているのを発見。他患者の注射薬を準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3760C3E4B36A87FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12看護師Aは翌日分の内服薬を配薬した際に、誤って残薬のバイアスピリン、ランソプラゾール、ロスバスタチン各...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C0038F2D2A2273
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服自己管理レベルはIVで、看護師管理となっていた。２１時に主任看護師が、夕食後薬の残数が１つ多いことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A243EDCFA6D6BA7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16 9：30混注する薬剤の中にアンプル薬があり、アンプル上部に薬液が溜まっていたが確認をしないままアンプ...
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