事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015D9735245EB404
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A45C0D268175C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E70C4F5368971BF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院し、骨接合術後の患者。 夕食後の内服薬を確認していると、イーケプラ・テルミサルタン・ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5733DCC9AAA33D4C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の混注をしていると、5％大塚糖液500ml3袋・塩化ナトリウム注10％20mlシリンジ1筒のオーダーに対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1C5DA7B7D8EF07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールシロップが朝夕（分2）7日分で処方されている。朝の配薬時に看護師2名で内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BE787D551758C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月25日の朝に患者がシュアポストを内服しようとしたところ普段の薬の殻の色とは異なるため、内服前に別の看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66966CC08305D1B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１５に持参薬確認後、リスペリドン、フルニトラゼパムをそれぞれ２錠ずつ配薬するところ、１錠ずつ配薬をしてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7613B6B516A44B99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日から持続点滴がソルデム３A500mlからソルデム３A1000mlに増量している患者。 混注をする際にソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81F5E90EB5D9CF22
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00看護師Aは眠前薬のエチゾラム0．5mg2錠を配薬すべきところを、1錠配薬した。20：00看護師Bが与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5F6ECA8C057F78F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールの容量間違い（少なく処方して投与してしまった）。
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