事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E06593114EC1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後の内服薬を確認していると、夕食後で処方されているメマリーが朝食分のところにセットされているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319252BF5527FBC9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにはエンテロノン1包が3回／日朝・昼・夕に処方されていた。配薬カートを確認すると夕分がセットされておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3837CBA1DF8AD9CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月25日の10時に実施予定のセフトリアソンNa静脈点滴があるのは8時に注射箋を確認していたが、目を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42831FCC25F4B7E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１２の２１時よりモルヒネ塩酸塩注＋生食トータル５０ｍｌが１．２ｍｌ／Ｈで開始となっていた。当事者は、２／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47972BC89CEAE352
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院中の患者で、既往にＤＭありメトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇを２錠分２で内服中の患者。 ５月６日に造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93A7C34239AFA8A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に眠前の内服薬あり、病棟薬剤師により配薬カートへ準備したものを担当看護師が患者氏名、薬剤名、用法、用量確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEB68D16221C4C4D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で抗生剤を実施しようとスマホデバイスで入力したところ、「オーダー番号と違う」と表示が出た。カルテやワーク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC379A16A2BB6FA12
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールで内服確認をしたところ、ランプラゾールが２錠あったので１錠残しておきました、と話される。配薬ケース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D4B591CED136CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集で患者に午前の点滴がある事を把握した。午前のバイタルサイン測定時にミキシング台からパソコンの棚に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2C28C813FC489E9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２６朝のレボフロキサシンが０．５錠から１錠に変更になったため３／２５付けの定時処方の中止オーダーがでた。看...
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