事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C09A7B0D1EA8CE8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果Ｋ値（３．０）低下みられた。主治医より口頭でカリウム補正行う事が担当看護師に伝えられた。点滴のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3518BDDC2E4FBFD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２８投与予定であったベクルリー注射薬は４／２８朝に注射薬払出室で調剤された。当事者は処方鑑査を行い、薬剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCF0A52CDAC0664
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はグーフィス錠が昼食後でオーダーされていたためＰＢＰＭで昼食前に修正するよう調剤者から依頼を受けた。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E1190C077C39E47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１名体制の当直時間帯になり、ソルデム３Ａ500ml1袋2を調剤し払い出した。翌日15病棟より、ソルデム３Aの量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H952A42DAD2B2A834
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌および肺炎にて治療中の患者。嚥下障害があり食事に加えて輸液施行中であった。メインでビーフリードを投与し、側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4191AE876888144
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、当院皮膚科からのアレジオン２０ｍｇの用法用量を１錠夕食後と記載すべきところを２錠朝・夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA68628F380765B31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法で使用する薬剤を払い出した際、異なる患者の注射せんを外来へ払い出した。鑑査者は薬剤部控えの注射せん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BE6738DE490D17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２６日調剤の寝る前１包化の薬を５月２７日に患者に配薬して内服する際に患者が１包化の中に錠剤のかけらがあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC47EEB895B79B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は患者の持参薬を鑑別を行った。当院処方であり、フロセミド錠２０ｍｇ１日１．５錠の処方があるはずだったが、...
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