事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017D69A0E0B65042
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22(月)16時15分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンOD錠のところナゼアOD錠を払い出してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6AFF82955F6938
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 患者に行く前に気づいたのですね?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A87EBDB7B8565E7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯の繁忙時に処方されたドブポンシリンジの所、イノバンシリンジを誤って調剤し払い出していた。 該当薬剤に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DA8FFED088A5B5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はNICUの注射薬の調剤をしていた。取り揃え表の内容はPDA端末を用いて確認にした。また、数量の確認は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H581191DB1D54F37C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H709445A7DBEFB3B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500ml+ミラクリッド注の処方 生食を誤ってKN3号で調剤してしまった。 混注の看護師が気付き、患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BA41371A0A07BC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ(4.5)の処方があったが、リバスタッチパッチと思い込みをしリバスタッチパッチ(4.5mg)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA392E194EE491533
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エパデールを調剤しなければいけないところを、誤ってロトリガを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE51D4F556ADD153
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術の4件目、ビーエスエスプラスを接続時、ボスミン0.3cc混注されているはずのところ、デキサート0.3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD22C11148EADC72B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19午前10:15頃化療センターにて外来患者に側管点滴から薬剤を投与しようとしたところ前日に準備されたカー...