事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139CB567908203ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8A入院中のAさんのイグザレルト10mgを7錠(1錠×7日分)のところ10錠(1錠×10日分)で調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368D900DB9F9058F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の退院処方で、9:20に病棟より至急で調剤を依頼された処方。調剤者は、『センノシド1日1回1回2錠20日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58C5DD8FAFAB4301
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の調剤でKN3号40ml/時間の指示が出た。薬剤師はKN3号500mlを2本病棟へ上げる必要があったが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DD9F0943E8BE4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D833AF199AB8C9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3にハイドレア112カプセル調剤すべきところを62カプセル調剤してわたした。3/30に患者が次回診察日まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F15C422E445BEC9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈注射の中に強力ネオミノファーゲンシーP静注が2本のところ1本しかいれずに(1)が調剤し、(2)が監査し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA672ECB45F483A0F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は患者の持参薬を鑑別した。その際、アスピリン原末1日0.1g1日1回のところを1日0.7gで鑑別していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD56EB3644BB62F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝酸イソソルビドテープを7枚調剤するところ、6枚調剤してしまった。調剤者は、先入れ先出しのルールがあるため、端...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0B6D8B6C7775F13
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
代理の医師が誤ってアゾセミド錠30mg「JG」0.5Tのところ、1Tで処方した。薬剤部で気付かず、そのまま調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB1E09D8308371B9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月9日退院処方、RP3)ピタバスタチンOD錠2mg 2錠/夕食後20日分のところ、当事者(2)は20錠調剤し...