事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B71515EC1AC0287
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg+生食46ml」を2.3ml/hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0850C31C023F86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg(約8mg/kg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3950232F7DC107AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オニバイド投与量は年齢や副作用を考慮し、初回から30%減量にて投与となっていた。今回異動に伴い、主治医の変更が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H488D3B0CAEB595AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムルビシンの投与量を体表面積換算6割量で投与と説明も7割のオーダーで確定してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA7D6E6B191CD1A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6大腸癌術後化学療法のためユーエフティ/ホリナート開始。 <処方量> ユーエフティ:600mg/日 ホリナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F77B07D0713CA82
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オニバイド投与量は年齢や副作用を考慮し、初回から30%減量にて投与となっていた。今回異動に伴い、主治医の変更が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56C3CD63589ACC67
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6大腸癌術後化学療法のためユーエフティ/ホリナート開始。 <処方量> ユーエフティ:600mg/日 ホリナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F1AFE6B6CEB067
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後化学療法のためCapeOXとなった。カペシタビン投与量が3600mg/日で処方されていた。術後化学療法であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7586A55BCB02A15E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
「つなぎ処方」をしたが、定期までの処方が不足した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D731F456AD36E3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月20日21時20分頃、受け持ち看護師Aから当該患者の点滴(アセリオ)が追加になったため、取り揃えを依頼され...