事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBFFBB2696F2DED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225E951F5DA390AE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FBD01B491A7D05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベル1の患者。内服レベル1であったため、患者に夕食前の薬剤の内服確認をしたところ、内服したと返答あり。次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7D3B161435A741
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルBの患者。空袋確認したところ、1つ足りなかったため、処方薬確認すると3日間ネキシウムを内服為ていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CBCC5E210C0654C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートで点滴の実施時間が医師の指示と変更していた。看護ワークシートの確認不足で9時からの本体の点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3105D255E644C691
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方忘れ ニードル
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD10DECEA887368
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6にcovid‐19にて入院した患者。covid‐19治療のためデキサート投与が必要であったが、当該患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45E91616608B9CA7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門管癌に対して2/16から放射線治療とCRT(FP+RT施行)療法1サイクル目を行っていた患者。一般指示で2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F8F2472E9C5906
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に患者から預かっていた点眼薬(退院時は使用されていない)が退院時に返却されず、冷所に残っていることに他看...