事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E509777005105
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028F95AA3AECD3A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074B5BD811844BCB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021/03/22(月)10:30ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、CBCTの撮影をしようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3038E07E58243D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助手番でごみを回収している際に、エリア2のプラスチック破棄用ごみ箱に微量薬剤のシリンジ点滴の先にキャップのつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4537918467E344
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/2夜勤帯で患者を受け持っていた。 18時すぎ、吸引をしようと思い圧をかけると、今までになく圧が強い状態であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC485CAFCAD7DD9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時スタートで持続輸液管理を行っている患者。16時に点滴残量が計算上より少なくなっている事に気づく。ポンプの設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38055FD7A672F6E0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電源OFF
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4743AF68DC50167E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮付属器悪性腫瘍摘出術の際、ケント開創器を持ち込んだ。手術後の機械カウントの際、リールを回収しなければいけな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A6A60135C6AEEFE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時カテーテル検査入室。 17時15分カテーテル検査終了しNICCU帰室。 帰室後から準夜帯看護師が児を対応...