事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F79AE849AE25726
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDDFB6F3E6D697E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUの個室に入院中の患者に対して人工透析治療を行うため臨床工学技士(A)が準備を開始した。個人用透析装置と個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD1E170829B21AA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔OP時、ベッドを準備しOP室へ上げたが、酸素ボンベを準備できていなかった。OP室から連絡があり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45ACE0A15BC85207
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目の骨折OPが12：25終了した。15：00頃に医師より、１例目に使用した機器を３例目に使用したい、と言わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A180AA10DAFF4C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ60専用マスクの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68293199BDB1F619
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／3左内頸動脈狭窄症・脳梗塞にて緊急入院された患者。 3／4CAS施行。クリニカルパスを使用しており、術後3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E1EA86490F92BF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工無水晶体眼に対しレンズ逢着術、硝子体茎顕微鏡下離断術施術。 外回り看護師Aは日勤時間外のため一人で病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
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