事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6529426359B467
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23日9時、日勤看護師に引き継ぐ際に人工呼吸器のモード設定がGAIAではabovePEEP17と記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA70ECF2BE9CCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の前立腺の手術を器械出し看護師として担当していた。手術終了後に器械カウントを実施した。ラパロ用の持針器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39255772E9AB3D67
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備をするために器械を展開しようとしたところ、インジケーターが入っていないことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDDDE92DD5AD620
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPE前にカウントした際は、中の滅菌確認用紙に表記されている点数と物品数はあっていた。 術中使用し術後にカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4522B04EC71922FD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の未投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D110F2D0852A6BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の開放？ 2名で移乗介助は適切か？
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