事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1070A20C8ED3CA94
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4CCACF5124AFEC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法室における、同じ病棟の患者の心電図モニター取り違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204502031971E477
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2473EDE2388A8269
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺癌にて、ロボット支援腹腔鏡下右肺下葉切除術+リンパ郭清術後1日目の患者。離床のため、端座位にて清拭後、呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B12E424FD21DEE8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス管を留置し、HAMAで持続吸引をしていた。3/5に手術施行しICU入室、3/8にICUを退室となった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H804D9A7A7F1F83DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管し呼吸器V300装着後、呼吸器チェック表に沿って回路確認していたところ、呼気フィルターが装着されていないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H806F64FF84896DAC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの架台部分のねじが緩まっていた。輸液ポンプが不要となったため、外しナースステーションで片付けている最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H850D4F3AA0BBA32B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮的ペーシングを使用中の患者の体位変換を行った際に、心電図モニターが外れペースメーカーの誤作動が生じた。この...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H968E8CCE12006132
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中麻酔科医師がIVPCAを開始し、ケアを実施していた最中の外回り看護師は「IVPCAを開始した」と報告を受け...