事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0567B0BA99092E8E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B5B5785691859
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185E9CBDF3AEF4BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FBD01B491A7D05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベル1の患者。内服レベル1であったため、患者に夕食前の薬剤の内服確認をしたところ、内服したと返答あり。次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2670399E97B7A96E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日、腹部CT施行し胃拡張あるため胃管を留置していた。高カリウム血症のため本日夕からポリスチレンスルホン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A9F597E5A81578
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日20時にロナセンテープ20mg3枚を貼り替えている。 20時、準夜帯のリーダー看護師がロナセンテープの貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7795D7DACD57D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63C2CC67BBF1C229
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼にツロブテロールテープを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A33286CF8A7F13C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A管理で内服をしていた患者さん。薬の内服の確認をすると、薬やファイルの場所・持参分の薬なのか院内で処方された薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A45F8EAA1D37E7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者。昼食時に内服確認すると朝食後にカロナールとアムロジピン内服だがアムロジピンが残っていた。午後の...