事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A911318A81D8F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌症状コントロール目的にて入院の患者、フェントステープ2mg+0.5mgを10時に前胸部に張り替えした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B81701D3017BE68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日10時にロナセンテープ20mg2枚を看護師で貼付している。21日10時にロナセンテープ20mg2枚を患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22548F308A3E9D19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:57オーバーテーブルの配薬ケースの朝のところに剥がしたツロブテロールテープ2mgが2枚あることを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24307A380191A053
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤管理レベル3−(3)の患者。20時に貼り替える硝酸イソソルビドテープについて貼り替える前に貼り替えることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38AD30162A8FBC48
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10時と16時にポリスチレンスルホン酸を注腸していた。1回3包を水100mlで溶解して注腸していた。本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H395BE1A2389472A8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A6E1B743BC1163
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー薬剤の使用:発赤、かぶれ アルコール
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1D0673586D42D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の処方にも貼付薬指示あったが、入院時一回貼ったのみで3日間貼っていなかった。処方指示書確認した際に貼付薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577CA7DCB96751AB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日昼食後にツロブテロールテープの貼り替えをしている患者。14:30にシャワー浴をしており、介助をした看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62212C5A404761E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師にてタケキャブ錠10mgの残薬数が合わず、3/5の朝分が投与されていなかったことが発見された。