事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CA5645A87B537E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工血管感染のため２０２１年３月３０日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はＪＣＳＩ−...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1745C2A84E68DEB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対し、腹部腹腔鏡下直腸低位前方切除術施行し術後１日目の患者。既往に糖尿病あり、術後からノボリンＲ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233F06D8FF2A7F0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０％ブドウ糖液５００ｍｌ＋カルチコール８．５％５ｍｌ＋サクシゾン５００ｍｇ１Ａの指示票を確認せずに、用意され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E49579A828E0AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後１日目の褥婦。持続点滴でハルトマンとアトニン１Ａ入りのソルデム３Ａを投与中であり、更にＩＶＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC6D3FD02D55B8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未実施確認を忘れたため、1時の抗生剤が実施されていなかったことに気づけなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D9EB6C2B4EC90D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。12時に点滴更新を行い、24時まで持続のための滴下調整を行い退室。1時間後に訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E896A70873EA1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝内胆管がん、肺転移にて入院中の患者。A患者の点滴が17日の23時台に本日分の輸液が18日0時前に終了したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3972162A93BD61C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックスを持続投与していた患者。投与量が減量されていたため薬剤が余っており、投与開始してから24時間以上経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3988939954ADE8AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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