事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1553B7350F74DAA0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０よりキロサイドの投与を開始した患者。１２：００患者より「液漏れしている」とナースコールあり。確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D535D0117ED626
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急よりヘパリン２．０ｍｌ／ｈで投与しており、１７時頃、病棟に患者が入院となった。「入院後準備でき次第分より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8BA61E5B03C2BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃A氏に38度台の発熱あり。発熱時指示よりアセリオ１袋を使用した。その際に「アセリオ注(体重50KG未満...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CBCC5E210C0654C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護ワークシートで点滴の実施時間が医師の指示と変更していた。看護ワークシートの確認不足で９時からの本体の点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3837CBA1DF8AD9CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月25日の10時に実施予定のセフトリアソンNa静脈点滴があるのは8時に注射箋を確認していたが、目を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1B973040996D06
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは常備薬に返品すべきラクテックG500mlを、ラベルは貼付されていなかったが患者に投与する分であると思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E91616608B9CA7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門管癌に対して２／１６から放射線治療とＣＲＴ（ＦＰ＋ＲＴ施行）療法１サイクル目を行っていた患者。一般指示で２...
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