事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CEF97491909750
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で脊柱管狭窄症OPE前の血糖コントロール目的で入院。入院中、低血糖繰り返しており、5／16朝のBS7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2863910BC44BF005
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日朝、インスリン単位を確認してほしいことをリーダー看護師に依頼した。そこでインスリン指示がリスプロの血糖ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296E4F93481B5DD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、周産期カルテでGDMを確認。そこには食事療法のみと記載あり。処方指示もみたが、インスリンの処方に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A8FDE862926C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C0AE40995F85DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師、本人より血糖値を聞き、単位を確認するので待っておいてもらえるように伝えたが、その後、自室へ訪室すると自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53EE3AFDB67AFACB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 指示と通り？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5592BFB1BA4D932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：５５夕食前の定期インスリン注射時、口頭で単位数確認すると「夕は４単位、朝は１２単位」と返答あり。インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5641C6A089B10357
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は元々朝のみインスリン固定打ちがあった。 ADL自立、理解力良好であるが、倦怠感強く看護師管理で施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599D8DFA9505610F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...
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